Association Française de Sociologie réseau thématique 31

Auteur : Honta Marina, Sallé Loïc et Hashar-Noé Nadine

Lancé en France le 31 janvier 2001 par le Ministère de la Santé, le Programme National Nutrition Santé (PNNS) inaugure une politique préventive de santé publique dont l’objectif général est d’améliorer l’état de santé de la population en agissant sur l’un de ses déterminants majeurs, la nutrition. Justifié par la volonté de réduire les risques associés aux mauvaises habitudes alimentaires et à la sédentarité, il s’appuie sur une acception large de la nutrition qui intègre tant l’alimentation que les dépenses énergétiques via l’activité physique dont l’augmentation est un objectif à part entière du programme. Issu d’une tradition de « gouvernement de la vie » (Fassin, 1996) qui, historiquement, a impulsé la médicalisation progressive du corps social et l’émergence d’une administration collective de la santé (Cattacin et Lucas, 1999), ce plan de prévention s’inscrit dans un processus plus général d’institutionnalisation du positionnement de l’Etat comme chef de file dans ce secteur. Cette stratégie vise autant à consolider les dispositifs en matière de lutte contre les inégalités socio - spatiales de santé (Tonnelier et Vigneron, 1999), que la maîtrise des coûts (Mossé et Pierru, 2002) et la mise en cohérence du système, alors que se diversifient les acteurs qui participent à la conception et/ou à la mise en œuvre de politiques de prévention et d’éducation à la santé (associations, réseaux de santé, représentants locaux du Ministère de l’Education Nationale, de l’Agriculture, Comités régionaux et départementaux d’éducation pour la santé [CRES et CODES], collectivités territoriales, entreprises agroalimentaires...). Dans ce contexte d’ouverture de l’action publique et dans le cadre de l’opérationnalisation du PNNS, le Préfet de région - et pour exécution les Directions Régionales des Affaires Sanitaires et Sociales (DRASS) et désormais les Agences Régionales de Santé (ARS) - se voient confier la mission de relayer les objectifs, principes et repères du programme sur les territoires et, également, de susciter la participation des acteurs locaux dans une perspective de construction collective de l’action publique. A ce titre, elles sont chargées d’organiser l’animation et le pilotage d’un partenariat multi niveaux avec les intervenants publics et privés intéressés par et/ou mobilisés dans ce champ. Ainsi, et parce que l’exigence de coopération ne va jamais de soi, la mise en œuvre du PNNS, pilotée régionalement, pose directement la question des modes de gouvernance territoriale susceptibles de produire une action coordonnée et transversale, gouvernance comprise comme « le processus de coordination d’acteurs, de groupes sociaux, d’institutions pour atteindre des buts propres discutés et définis collectivement dans des environnements fragmentés, incertains » (Le Galès, 1998). De plus, et parce que la définition retenue de la nutrition convoque plusieurs secteurs d’intervention (santé, alimentation, activité physique, éducation…), donc d’acteurs chargés et/ou susceptibles de les promouvoir, c’est aussi dans l’intersectorialité que doivent être fabriquées les modalités concrètes de l’action collective.

 

Cette gouvernance territoriale n’étant pas donnée mais bien à construire et à décoder, il s’est agi, à partir d’une enquête réalisée dans trois régions (Aquitaine, Midi-Pyrénées, Nord-Pas-De-Calais [NPdC])[1], d’étudier empiriquement les contenus et formes de régulation instaurées afin de construire une action de prévention sanitaire destinée à sensibiliser les populations à l’importance de l’alimentation et de l’activité physique pour une bonne santé. L’autonomie accrue des collectivités territoriales depuis la réforme de décentralisation pouvant rendre délicate l’articulation entre leurs actions et celles de l’Etat, c’est plus particulièrement l’étude des rapports entre ses organes déconcentrés et les municipalités ayant adhéré au programme via un instrument d’action publique (Lascoumes, 2003) de type conventionnel et incitatif, la charte « Villes actives du PNNS », qui a mobilisé notre attention. Une telle orientation s’explique également par le rôle stratégique que revêtent les communes au regard de l’antériorité de leur engagement tant en matière de santé que d’activités physiques. Dans cette perspective, l’enquête a été menée au moyen d’entretiens semi - directifs réalisés auprès de responsables politiques et administratifs des trois régions investies et de représentants de municipalités ou établissements publics de coopération intercommunales (EPCI)[2]. L’analyse qualitative de ces entretiens permet ainsi de comprendre comment les acteurs intéressés au PNNS en région le négocient localement, se l’approprient et, au bout du compte, le traduisent dans les dispositifs sanitaires mis en œuvre territorialement.

Il s’agit de montrer ici que la territorialisation du PNNS, si elle peut apparaître comme légitime afin de mobiliser différentes catégories d’acteurs locaux et d’améliorer les réponses à apporter aux populations, interroge quant à sa mise en œuvre. Elle engendre en effet des traductions diverses du programme, elles-mêmes sources de disparités territoriales en lien avec une fragmentation des responsabilités institutionnelles et des actions produites.

 

1 - Des modes de territorialisation du PNNS diversifiés et peu intégrés

Issue de la conjonction d’une décentralisation des pouvoirs ayant libéré les capacités d’initiative des collectivités territoriales et d’une régionalisation des politiques étatiques, la territorialisation des politiques de santé publique implique, de fait, la coordination de différentes échelles de gouvernement. Alors que dans le cadre de la mise en œuvre du PNNS, ce rôle de régulation revient à l’Etat territorial (aux DRASS et au GRSP[3]), ses faibles ressources humaines et financières pour promouvoir ce programme tout comme la multiplicité et la diversité des initiatives communales en matière de sensibilisation aux bonnes pratiques alimentaires et d’organisation des activités physiques, rendent complexe l’exercice de cette mission et interrogent, in fine, son leadership.

 

1 – 1 - La faiblesse incitative des outils de pilotage et d’impulsion des initiatives locales

Si la diversité des axes prioritaires d’intervention retenus dans chaque région atteste d’une autonomie relative des DRASS/ARS dans la déclinaison du PNNS, leurs marges de manœuvre demeurent toutefois limitées par plusieurs facteurs.

L’application concrète des actions tout d’abord relève de l’initiative et de la participation d’autres acteurs, dont les collectivités territoriales, que les coordonnateurs régionaux de projet doivent « enrôler ». Les DRASS ne peuvent donc mettre en œuvre les orientations adoptées que dans la mesure où elles fédèrent des partenaires locaux à qui elles font partager une partie de leurs préoccupations. Le recours à l’expertise, produite aux plans national (voire international) et régional, est ici massivement mobilisé pour sensibiliser, persuader les élus locaux de la nécessité d’agir.

Ce processus d’enrôlement des acteurs locaux a toutefois placé les DRASS dans une situation difficile dans la mesure où elles ne disposent pas de moyens spécifiquement associés au PNNS et susceptibles d’attirer les acteurs et plus particulièrement les collectivités territoriales. Si les crédits pouvant être obtenus au titre du GRSP représentent un levier pour répondre à divers appels à projets de santé publique, il n’existe pas de moyen directement assorti à l’adhésion à la Charte des villes actives pour une collectivité.

De plus, et une fois l’adhésion entérinée, les DRASS, faute de ressources humaines suffisantes mais aussi parce que les dossiers d’attribution du label PNNS pour valoriser les actions sont instruits au niveau national, sont contraintes de renoncer à contrôler les initiatives municipales quand bien même celles - ci doivent attester, chaque année, d’avoir mené au moins une action au titre du PNNS. Les communes sont ainsi libres d’organiser comme elles le peuvent et/ou le veulent leur élaboration et mise en œuvre. Leur suivi par les DRASS s’avère donc très inégal et essentiellement conditionné par les sollicitations des porteurs de projets locaux, le plus souvent pour des conseils.

Les modes d’animation en région du réseau des villes ayant adhéré à la Charte ne peuvent contrecarrer cette faiblesse de l’accompagnement car ils sont eux-mêmes très différenciés.

 

1 – 2 - La Charte « Villes actives » du PNNS : un instrument aux usages et effets divers et ambigus

Pour favoriser la mise en œuvre locale du PNNS, la Direction Générale de la Santé (DGS) en charge de son pilotage, a souhaité consolider les relais stratégiques que constituent les collectivités territoriales. À cet effet, la Charte « Ville Active » vise à informer les communes sur le PNNS et ses objectifs afin d’obtenir ensuite leur adhésion par sa signature.

Pour la grande majorité des acteurs locaux rencontrés, l’adhésion à la Charte entérine une dynamique déjà présente mais constitue un véritable levier d’action permettant à la collectivité de rendre visible son engagement en faveur de la santé des populations, de coordonner des actions jusque-là éparses ou ponctuelles, de les inscrire dans la durée, mais aussi de fédérer des acteurs municipaux et leurs partenaires autour de nouvelles actions sous un « label » unique et considéré comme valorisant.

Les principales populations visées par les dispositifs communaux ou intercommunaux sont la jeunesse scolarisée (surtout en école primaire ou en Centre de Loisirs Associé à l’Ecole [CLAE]), les personnes âgées (essentiellement en hébergement collectif) et « le grand public ». Certains territoires se distinguent en étendant leurs actions aux femmes enceintes, aux habitants des quartiers prioritaires ou aux populations précaires, plus rarement aux licenciés des clubs sportifs.

Très autonomes dans la conduite de leurs actions, les communes et leurs représentants ne considèrent pas cette adhésion comme contraignante. Les fondements et le contenu du PNNS font d’ailleurs consensus auprès de tous les acteurs rencontrés, essentiellement parce qu’ils offrent une « opportunité » de développer et de légitimer des actions d’éducation et de promotion de la santé.

Néanmoins, une déception est régulièrement exprimée, celle-ci tenant à trois facteurs principaux. Le premier est le fort découplage (Grossetti, 2004) ressenti entre niveaux national (DGS) et local (Villes Actives). A ce titre, les critiques les plus fréquentes portent sur la dissonance entre discours « d’en haut » et pratiques « d’en bas » ; une stratégie de communication nationale omniprésente et pas forcément efficace auprès de tous les publics (voire stigmatisant les populations précaires) ; l’absence de « professionnels de terrain » à l’écoute des acteurs locaux pour les aider dans leurs pratiques ; un déficit de communication entre instances sanitaires nationales et porteurs de projets locaux, ainsi qu’une absence de suivi des actions et d’instruments d’évaluation qui, pour certains opérateurs, confine au désintérêt des acteurs nationaux à leur égard. Le second facteur est, lui, relatif au manque de moyens humains et/ou financiers affectés à ce programme par le niveau national, manque qui apparaît comme un frein à une mise en œuvre ne reposant, in fine, que sur la « bonne volonté des uns et des autres » sans autre contrepartie que l’attribution d’un « label ». Le troisième, enfin, est directement lié à la répartition des compétences entre les diverses échelles de gouvernement opérée par les lois de décentralisation. De nombreuses interrogations existent quant à l’efficacité, à moyen terme, des actions communales, particulièrement dans le domaine de la restauration collective dans les écoles primaires, dans la mesure où le relais n’est pas, ensuite, systématiquement pris par les autres niveaux de collectivités territoriales responsables de la restauration dans le second degré.

 

2 - L’intersectorialité à l’épreuve des configurations territoriales

Si la territorialisation du programme en région s’avère complexe au regard de la reconfiguration des pouvoirs issue de la décentralisation, elle est également rendue difficile par les cloisonnements sectoriels existants entre services administratifs au sein d’une même institution (Etat, commune ou EPCI). Alors que le PNNS a pour ambition d’être un programme transversal et « pivot » à d’autres plans préventifs de santé publique (maladies cardiovasculaires, diabète, cancer….), l’ajustement des finalités, la concertation sur les objectifs et sur les moyens des projets à mener, demeurent des processus encore largement à construire. Ainsi, la division du travail administratif au sein de l’Etat territorial et des communes s’accompagne d’une multiplicité de collaborations bilatérales et non multi - scalaires et intégrées entre acteurs.

 

2 – 1 - Des cloisonnements sectoriels et administratifs présents au niveau communal

La définition d’une politique globale en matière de nutrition telle qu’elle est prévue par le référentiel national, c’est-à-dire combinant alimentation et activité physique, est généralement introuvable localement. Ainsi, les initiatives développées par les collectivités « actives » peuvent être catégorisées autour de trois axes forts : alimentation, activité physique ou nutrition.

Les actions portant sur le versant alimentation du PNNS sont majoritaires et elles constituent la « porte d’entrée » la plus empruntée dans le programme dont elles incarnent, d’une certaine façon, le « premier niveau de lecture ». Elles sont généralement mises en oeuvre par les services de restauration collective et/ou peuvent prendre la forme d’organisation de manifestations ponctuelles visant l’éducation au goût et la sensibilisation aux bonnes pratiques alimentaires. Moins fréquentes, les actions portant sur le versant activité physique du PNNS visent en général à lutter contre la sédentarité et à promouvoir une pratique physique ou sportive régulière auprès des jeunes, parfois de leurs parents, des personnes âgées ou du « grand public ». Enfin, les opérations à dominante nutrition sont encore plus rares, la notion étant fréquemment assimilée à celle d’alimentation.

Le caractère peu coercitif de la Charte est également à l’origine d’un « sur - régime territorial » de santé publique présent à l’échelle même d’une municipalité. Ce dernier renvoie directement aux formes de gouvernance construites entre les acteurs et aux ressources, internes et/ou externes à la collectivité, qu’ils mobilisent. A ce titre, quatre modalités de coordinations « internes » plus ou moins maximalistes (Dodier, 1993) émergent : une  forme « intégrée », la plus rare, qui se caractérise essentiellement par une coordination intersectorielle, une action publique transversale et la constitution d’un comité local de pilotage du PNNS ; une forme « centralisée » dans laquelle un secteur d’intervention (restauration collective, sport, santé, éducation ou action sociale…) prédomine et oriente fortement le pilotage et le contenu du PNNS en local ; une forme « diffuse » consistant en des « arrangements » faiblement formalisés entre acteurs et services et où la stabilité et la continuité des actions semblent peu assurées ; enfin, une forme « éclatée » où dominent des relations d’indifférence voire conflictuelles entre différents porteurs locaux se réclamant du PNNS (élus et/ou techniciens), relations accompagnées parfois de mises en oeuvre contradictoires et non coordonnées des dispositifs. Ici, les actions menées se superposent, s’additionnent mais ne s’articulent pas.

Cette diversité et segmentation des actions communales posent directement la question de la coordination d’un tel ensemble éclaté d’autant plus que cette complexité organisationnelle est parfois favorisée par l’Etat lui-même. Ce dernier, effectivement, « avance divisé » face aux collectivités et à leurs partenaires.

 

2 – 2 - Les ambiguïtés de l’interministérialité locale

Programme de santé publique mené par le Ministère de la Santé, le PNNS revêt une forte dimension interministérielle dans la mesure où plusieurs administrations (Ministères chargés de l’Alimentation et de l’Agriculture, de la Ville, de l’Education Nationale, de la Jeunesse et des Sports…), sont  responsabilisées au regard de leurs compétences respectives en matière de nutrition et d’accès à la pratique sportive. En région, l’animation de cette interministérialité échoit aux agents de la DRASS, mais là encore ce rôle s’avère complexe à endosser pour des raisons diverses.

Plusieurs Ministères, en élaborant leurs propres programmes intégrant des objectifs de santé, peuvent brouiller voire contredire les messages du PNNS, brouillage fortement ressenti en région devant la multiplicité des propositions. En guise d’illustration et alors qu’un des objectifs du PNNS, relayé par ailleurs dans les régions observées, consiste à supprimer la collation matinale à l’école, le Ministère de l’Alimentation, de l’Agriculture et de la Pêche a lancé, en 2008, l’opération « Un fruit à la récré ». Témoignant des ambiguïtés dont sont régulièrement porteuses les politiques publiques, c’est localement que les représentants des DRASS ont ressenti la nécessité d’en minimiser les contradictions auprès des partenaires locaux.

Ces aspects illustrent, plus généralement, un malaise produit par un double discours étatique. Alors qu’il incite, via le PNNS, les collectivités à élaborer une politique transversale facilitant les interactions entre les secteurs et les effets de synergie entre les interventions envisagées, dans le même temps, l’Etat les renvoie, ainsi que leurs partenaires (associations des secteurs sportif, d’éducation à la santé, du champ social…), dans des circuits administratifs distincts et organisés de manière sectorielle. Ainsi et s’agissant de la territorialisation du PNNS, l’Etat n’est pas en mesure de fournir lui-même une réponse d’ensemble sur l’accompagnement financier de ce programme, le dernier rapport publié sur le PNNS 2 reconnaissant d’ailleurs l’impossibilité de réaliser un bilan des moyens financiers affectés à ce programme (IGAS et CGAAER, 2010).

 

Conclusion

Alors que l’enjeu de la régionalisation des politiques de santé consiste à ce que les services de l’Etat produisent des coopérations horizontales et inter sectorielles avec leurs interlocuteurs locaux, c’est essentiellement la figure d’un Etat « arroseur arrosé » (Moquay, 2005) qui domine ici c’est-à-dire celle d’un acteur éprouvant des difficultés à tenir ce rôle dans une dynamique qu’il a, pourtant et pour partie, lui-même engagée.

 

Références mobilisées

 

Cattacin Sandro et Lucas, Barbara (1999), Autorégulation, intervention étatique, mise en réseau : les transformations de l’Etat social en Europe, Revue française de science politique, 49 (3), p. 379-398

 

Dodier, Nicolas (1993), Les appuis conventionnels de l’action. Eléments de pragmatique sociologique, Réseaux, 65 : 63-86.

 

Fassin Didier (1996), L’espace politique de la santé, Paris, PUF.

 

Grossetti, Michel (2004) Sociologie de l’imprévisible. Dynamique de l’activité et des formes sociales, Paris, PUF.

Inspection générale des affaires sociales et Conseil général de l’alimentation, de l’agriculture et des espaces ruraux (2010), Evaluation du programme national nutrition santé PNNS2 2006-2010, Rapport tome 1.

 

Lascoumes Pierre (2003), Gouverner par les instruments. Ou comment s’instrumente l’action publique ?, in JacquesLagroye(dir.), La politisation, Paris, Belin.

 

Le Galès Patrick (1998), Régulation, gouvernance et territoire, in Jacques Commaille et Bruno Jobert (dir.), Les métamorphoses de la régulation politique, Paris, LGDJ, p. 203-240.

 

Moquay Patrick (2005), L’Etat territorialisé ou l’arroseur arrosé : les ambiguïtés de l’Etat face aux recompositions territoriales en France, in Laurence Breher et al. (dir.), Jeux d’échelle et transformation de l’Etat. Le gouvernement des territoires au Québec et en France, Laval, PUL.

Mossé Philippe et pierru Frédéric (2002), Entre savoirs économiques et décisions politiques : les restructurations hospitalières, in Sophie Béjeanet Christine Peyron (dir.), Santé, règles et rationalités, Paris, Economica.